第4节：颅脑损伤
一、头皮损伤
一、头皮血肿
1、头皮下血肿：脑袋起大包，疼痛明显，但不需要处理。易误诊为凹陷性骨折。
2、帽状腱膜下血肿：明显波动感；穿刺抽吸+局部加压包扎。3、骨膜下血肿：头皮肿胀仅限一块颅骨范围，边界不跨越骨缝。禁忌加压包扎，容易形成脑疝(由于骨膜下离颅内很近，一旦加压包扎血有可能渗到颅内)。
注：不管头部什么血肿，处理的时候都要注意有没有颅骨或颅内损伤。
二、头皮裂伤
头皮裂伤处理时，由于头皮血供丰富，清创缝合的时限可以放宽到24小时(一般的清创时间是6-8小时)。
二、颅骨骨折
按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。
一、颅盖骨折：
1、线状骨折：颅盖骨的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊。
2、凹陷性骨折：好发于额骨及顶骨，只要伤到大血管、神经、有功能障碍、开放性、凹陷深度＞1cm的，都需要手术。
二、颅底骨折
（一）颅底结构：
1、筛板：嗅神经、视神经。
2、破裂孔：颈内动脉(最大的供血动脉)。
3、棘孔：脑膜中动脉。
（二）颅前窝骨折：熊猫眼征(眶周瘀血斑)+鼻漏。
（三）颅中窝骨折：耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏。
（四）颅后窝骨折：Battle征：乳突部(耳后)皮下瘀血、瘀斑。
皮肤於斑
脑脊液(血)漏颅内积气
颅神经损伤脑血管损伤
脑损伤
前颅底骨折
眼眶部“熊猫眼征”
鼻漏
Ⅰ、Ⅱ
额底
中颅底骨折
颞部，耳后
鼻漏，耳漏
Ⅲ-Ⅷ，海绵窦，颈内动脉
颞底，垂体
后颅底骨折
“Battle征”枕下部，咽后壁
枕颈部脑脊液积液
Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ
脑干
（五）颅底骨折的处理原则
颅底骨折的诊断主要靠临床表现，而不是颅骨X线。
颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性颅脑损伤，最重要的处理原则就是止血清创。
1、头高位卧床休息；2、避免用力咳嗽打喷嚏及便秘；3、预防感染；4、不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔；5、脑脊液漏停止前不作腰穿；6、治了一个月，脑脊液还有漏需要手术；7、合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
三、脑损伤
（一）闭合性颅脑损伤是开放性还是闭合性就看有没有脑脊液漏。
造成脑损伤有两种力：
1、接触力：属于加速性损伤，冲击伤，物体与头部直接碰撞，导致损害部位的损伤，范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现。
2、惯性力：属于减速性损伤，对冲伤，头部在运动中，脑组织大块移位与颅骨或硬脑膜褶皱碰撞造成的损伤，较为分散和广泛，常有早期昏迷表现。
对冲伤常见部位：前额着地→额颞叶；颞部着地→对侧颞叶；枕部着地→额颞叶；颞枕部着地→额颞叶；顶盖部着地→颞枕叶内侧。
（二）脑震荡
1、伤后短暂意识障碍，持续时间不超过30分钟(发作时间短)。
2、有逆行性遗忘即近事遗忘。
3、有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
4、三无：神经系统检查无阳性体征、脑脊液无红细胞、CT检查无异常。
5、留诊24小时，防止恶化。
（三）弥漫性轴索损伤的临床特点
1、受伤后立即昏迷，昏迷时间较长(超过30分钟)；2、CT检查脑内多个点状或小片状出血。
（四）脑挫裂伤
1、意识障碍：受伤当时出现，超过半个小时。
2、局灶症状与体征。
3、可以引起颅内压增高与脑疝。
4、头痛与恶心呕吐：对颅内压增高的病人不能行腰穿放液，易引发脑疝，皮下血肿在急性期也不能穿刺放液，易导致出血。
5、检查：CT可见局部点片状高密度影；腰椎穿刺脑脊液呈血性。
（五）脑干损伤
1、意识障碍：立即昏迷，无中间清醒期，程度深时间长；
2、瞳孔改变：双瞳不等大且大小多变或双侧极度缩小或散大，对光反射消失；
3、眼球位置不正或同向凝视；
4、去大脑强直；
5、生命体征紊乱；
6、椎体束损害：病理征阳性。
（六）开放性颅脑损伤(考点)
1、重型颅脑损伤最常见的死亡原因是脑疝；
2、重型颅脑损伤最常见的并发症是肺部感染；
3、重型颅脑损伤最常见的致命性并发症是消化道出血(库欣溃疡)。
四、颅内血肿(必考)
1、按时间分为：
（1）急性血肿：3天内出现症状；
（2）亚急性血肿：3天～3周出现症状；
（3）慢性血肿：3周以上才出现症状。
2、按血肿部位分为：①硬膜外血肿；②硬膜下血肿；③脑内血肿；④脑室内血肿；⑤迟发性外伤性颅内血肿。
硬膜外血肿
1、颅内出血：●小脑幕上20ml，小脑幕下10ml，可以引起脑疝。
2、最常见的出血来源是脑膜中动脉。
3、典型临床表现：中间清醒期●只要有中间清醒期就是硬脑膜外血肿(考点)。
注：两次昏迷的原因不一样：第一次是脑震荡引起，第二次是颅内血肿压迫造成(小脑幕切迹疝)。
4、瞳孔改变：先缩小后散大→双侧散大。
5、首选CT：发现颅骨内析与脑表面之间有梭形、弓形、双凸镜形高密度影。二、硬膜下血肿1、急性硬膜下血肿（1）出血来源：皮层动脉或静脉破裂。（2）临床特点：持续昏迷，没有中间清醒期。
（3）CT检查：新月形或半月形高密度影。
2、慢性硬膜下血肿
（1）伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿(出血不严重)。
（2）出血来源：脑表面小静脉(●桥静脉)。
（3）CT检查：新月形、半月形低密度影。
三、颅内血肿的手术指征
（1）进行性颅内压增高；
（2）出现脑疝者；
（3）颅内压＞mmH2O；
（4）●小脑幕上血肿＞40ml，小脑幕下血肿＞10ml，或中线结构移位＞10mm。
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