导语：鼻的生长女性于16岁完成，男性于18岁完成。发育不良的鼻成形术推迟到14岁或14岁以后进行是可取的，在这个年龄，尖牙已经萌出，而已经进行了骨移植，将发育不良的上颌骨增高，提供了鼻底的骨性支持。在年轻的成年人中进行的鼻畸形整复手术，既具有功能性又具有美感，是最具挑战性的手术之一。
一、了解鼻畸形整复手术的手术入路方式，需要选择最佳的手术切口
在20世纪70年代，McComb介绍了一种通过唇裂切口，利用弯剪刀或止血钳从鼻小柱内侧和鼻孔外侧的底部进行分离完全游离鼻翼软骨，通过缝线悬吊抬高和重塑鼻翼软骨。长期随访显示，与未处理鼻畸形的患者相比，鼻外观得到改善，但鼻中隔偏曲继发的鼻偏仍可见。
由于唇裂继发鼻畸形是多种原因、综合作用引起的一种复杂畸形，不可能仅靠一种方法就解决所有问题。在唇裂继发鼻畸形中，鼻翼、鼻小柱、鼻尖及鼻基底畸形是最为严重且直观的畸形状态。
在修复鼻畸形时，良好的手术入路不仅能暴露良好的手术视野，而且能满足手术精准操作，因此选择最佳的手术切口至关重要，目前常用的鼻部入路有鼻内、鼻外及鼻内外联合切口。
二、了解整形手术全过程，完善术前相关检查，根据患者需求来操作
1、术前准备
完善术前相关检查，所有结果均无明显手术禁忌症。按照人体测量学要求进行鼻部测量：①鼻基底点分别到两侧鼻翼基底最外缘之间距离的差值；②鼻孔纵径、横径的测量；③鼻小柱高度；④鼻小尖偏斜角。术前检查鼻腔有无出血点、糜烂、溃疡和活动性炎症等；鼻中隔偏曲情况。术前常规口腔消毒及鼻腔清洁。
2、麻醉方法
所有患者均行气管插管全身麻醉联合局部浸润麻醉（局部注射浓度为0.5%盐酸利多卡因+1/20万盐酸肾上腺素混合液，加入盐酸肾上腺素减少出血）。
3、手术步骤
根据患者需求及美学标准术中分别取自体耳软骨或肋软骨、鼻中隔软骨。
（1）耳软骨切取方法
因为其结构天生较软和卷曲，耳软骨是修复鼻翼软骨及鼻尖的首选材料。首选耳后切口采集软骨，耳后软骨表面行局部浸润麻醉。耳后切口深达软骨表面，沿软骨膜与软骨之间钝性剥离。
完整分离耳甲腔后，标记所需软骨量，为保持耳廓结构完好，在耳轮根部保留至少3mm耳软骨，这对避免软骨采集后明显的供区畸形很重要，然后用切开软骨，取出耳软骨后放入生理盐水纱布包裹，备用，术腔冲洗后严密止血，无明显出血后，用6-0外科缝合线间断缝合。最后用棉花球打包固定。
（2）肋软骨切取方法
首选左侧切口取肋软骨，首先触摸胸骨柄连接处，确定第二肋位置，然后向下确定位置，最常选取第六或第七肋作为软骨供区。切开长度约2-3cm的皮肤切口，用15号刀片切开皮肤、皮下组织、浅筋膜，钝性分离肌肉层，进入肌筋膜层后。
标定所需的软骨量，切开和剥离其表面的软骨膜，软骨内外侧都切断后取出。冲洗术腔，彻底止血后，检查供区确认无气胸后，逐层间断缝合切口。特别注意软骨膜的重新对合，有助于“夹紧”伤口减少术后疼痛，无菌敷料加压包扎。
（3）切口选择
选择不对称蝶形切口设计鼻畸形切口线：模拟重建的鼻外形，单齿拉钩向前下方提起双侧鼻孔穹窿部，同时将患侧鼻翼外侧脚向中线方向推动至双侧对称为止，以形成拟重建的鼻外形，此时用美蓝液在重建的鼻翼缘处作标记线。
同时在鼻小柱最窄处设计“倒v”形标记线，此时唇裂侧鼻翼切口向鼻翼外侧延伸处收紧，至畸形的鼻翼软骨前缘牵拉而形成条索，在条索最紧处设计V-Y推进皮瓣，放开拉钩切口即可见双侧不对称的蝶形切口线。
（4）切开分离
沿设计切口线切开皮肤及黏膜，掀起鼻尖穹隆部皮瓣组织，沿鼻翼软骨表面用锐性剥离与钝性剥离结合的方式分离，以减少组织损伤，完全显露双侧鼻翼软骨（尤其患侧鼻翼软骨），充分游离鼻翼软骨的皮肤面和鼻前庭面，然后分离鼻中隔软骨。
为了更好地复位，可将患侧鼻翼软骨外侧脚与下鼻甲下方的异位附着点切断，这样才能使鼻翼软骨外侧脚得到充分释放，最终使双侧鼻翼达到对称。鼻小柱根部亦应予以分离，必要时可将鼻中隔软骨与前鼻嵴之间分离开，便于缝合时将偏斜的鼻小柱恢复到正中位置。
（5）鼻中隔偏曲矫正
在软骨膜下分离应超过整个软骨表面，充分分离鼻中隔软骨异位附着点。行曲面划痕，必要时自体肋软骨支撑或切除部分鼻中隔软骨，但应注意保留上方和尾部L形鼻中隔软骨。切断鼻中隔软骨下缘的韧带、肌肉组织以及异常附着，包括切断术后瘢痕的牵拉，用尼龙线将鼻中隔软骨下缘固定于前鼻棘处。
（6）鼻翼塌陷畸形的修复
在两侧鼻翼软骨背面广泛分离显露软骨，患侧要尽量显露鼻翼软骨外侧脚。在鼻小柱中央分离至其根部，以使两侧软骨内侧脚分开，患侧软骨内侧脚连同患侧鼻小柱即可向鼻尖部牵动，如移动仍然受限，可将患侧软骨内侧脚切断。
如患侧鼻翼软骨塌陷变形严重，有时尚需在其背面偏外侧将其纵行切断一二处，以利于鼻孔拱形的塑造。然后，将患侧鼻翼软骨向健侧鼻翼软骨用丝线悬吊固定使之复位。鼻翼软骨外侧脚错位的修复，从梨状孔释放外侧脚，松解鼻衬里，结合衬里处的V-Y皮瓣将鼻翼软骨外侧脚基底向内侧旋转。
（7）鼻尖突出度不够
鼻小柱处行自体软骨支撑，可将两侧鼻翼软骨内侧脚固定于鼻小柱的支撑软骨片上，将软骨移植物覆盖于自身鼻翼软骨表面，行穹隆间缝合，同时抬高鼻尖及患侧鼻翼。
（8）鼻背过低和不对称整复
对于该种畸形选用自体肋软骨移植，使鼻背隆起，鼻尖抬高，并消除鼻背不对称畸形。沿鼻翼软骨和鼻骨表面骨膜下分离形成相应的软骨植入腔隙，植入雕塑好的肋软骨，如外形不佳或植入后不稳，应重新雕刻重置。将两侧鼻翼软骨对称悬吊缝于软骨下端，可使鼻翼塌陷畸形得到更充分的矫正。
（9）关闭切口
术腔冲洗后充分止血，无明显出血后，用6-0可吸收性外科缝线逐层皮内缝合，6-0尼龙线间断缝合皮肤。用橡胶管及凡士林纱布制成鼻模，放置鼻孔内，医用胶布粘贴于鼻背，外侧用低温热塑板塑形，防止鼻背偏斜。
结语：随着手术入路设计逐渐完善，现更多选择鼻小柱中间附近处倒“v”形切口，两侧鼻腔内顺着鼻翼软骨缘，切开鼻前庭的皮肤。该入路能将皮肤及软组织充分游离，并能将患侧鼻翼软骨与鼻中隔软骨以及鼻前庭粘膜、皮下充分分离，能将鼻翼软骨予以矫正畸形后，与中隔软骨缝合固定，这即是“常规蝶形切口”，能在一定程度上改善鼻翼脚向外侧偏移。
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