汪玉良，医院骨科四病区（创伤骨科）行*主任，甘肃省骨关节疾病研究室重点实验室副主任，主任医师，教授，AO西北区常委；AO甘肃省主席；AO创伤中国讲师团讲师。
李晓玉，医院骨一科科主任，骨外科副主任医师,甘肃省脊柱外科专业委员。
近日，在汪玉良教授指导下，甘医院骨一科李晓玉主任、冯博学主治医师团队成功诊治一例股骨干骨折合并同侧股骨颈、股骨髁、髌骨骨折(LambirisIV型),在普通手术床上一次性完成手术，历时3.5小时。
患者信息
男性，53岁，
受伤类型
车祸暴力致伤
诊断
1.左侧股骨颈骨折
（GardenIV/PauwelsⅢ/OTA-31B3）
2.左侧股骨干骨折
（LambirisIV/WinquistⅢ/OTA-32B3）
3.左侧股骨远端骨折（OTA-33B1.3）
4.左侧髌骨骨折（OTA-34C3）
5.肺挫伤、多发肋骨骨折、低氧血症
影像学资料如下：
左侧股骨颈Lowell曲线消失，股骨干骨折伴蝶形骨块，股骨远端骨折、髌骨骨折
先复位股骨中段及远端以及髌骨，使股骨中远端整体稳定恢复，再解剖复位股骨颈骨折。
逆行髓内针固定股骨干及股骨远端骨折（两枚空心拉力螺钉固定股骨远端关节面），三枚空心螺钉固定股骨颈骨折，髌骨骨折张力带予以固定,在普通手术床上一次性完成手术，历时3.5小时。
学术拓展园地
股骨干合并同侧股骨颈骨折
最早由Delaney和Street于年报道。此类型骨折多为高暴力损伤，多发于年轻人，常有严重合并伤。损伤机制常为屈髋屈膝位膝关节前方沿股骨干的轴向暴力，通常认为屈髋屈膝时前方暴力首先导致股骨干骨折，而同时股骨头在髋臼内较稳定，形成支点，股骨颈承受剪切力致骨折，因此该类骨折还可以合并同侧膝部损伤，尤其是髌骨骨折。
基于以上机制，股骨干骨折处能量释放较大，多有明显移位，而股骨颈骨折多为基底部无明显移位骨折，这种骨折临床上较少见，其发生率占全部股骨干骨折的2.5％～6.0％。具有较高的漏诊率，国外文献报道的股骨颈骨折漏诊率为19％-45.2％，国内22％-50％。
Lambiris等人参考AO分型，对股骨干骨折合并股骨颈骨折此类损伤，根据不同损伤部位做出了新的分型。
分型情况如下：
I型：股骨干骨折合并关节囊内股骨颈骨折（Ia基底型、Ib经颈型、Ic头下型）
II型：股骨干骨折合并转子间骨折
（IIa转子间型、IIb转子下型、IIc转子间-转子下型）
III型：股骨干骨折合并股骨远端骨折
（IIIa髁上型、IIIb髁间型、IIIc髁间-髁上型）
IV型：比较罕见，股骨干骨折同时合并股骨远端和近端骨折
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本例为LambirisIV型，较为罕见，处理相对棘手，逆行髓内钉固定股骨干骨折加空心钉固定股骨颈骨折可分步操作、简化手术难度，本例治疗为大家治疗该类损伤提供一种可选的治疗方式。
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治疗原则
股骨干合并股骨颈骨折的治疗原则是股骨颈骨折解剖复位及两处骨折坚强固定。
关于复位固定顺序争议较多
首先固定股骨颈骨折，尤其是移位的股骨颈骨折，如不能达到解剖复位会导致股骨干骨折复位后不可接受的旋转移位，同时因股骨干合并股骨颈骨折后股骨近端骨折部分游离，使得股骨颈复位固定困难。
而首先固定股骨干会使无移位股骨颈骨折移位或加重原有移位，增加股骨头坏死概率，同时因为股骨颈骨折后失去髋部支撑作用而使得股骨干复位固定困难增加。
目前尚无关于复位顺序对患者预后影响的对比研究。本例股骨干为复杂骨折且明显移位，而股骨颈为不稳定性骨折，考虑到在复位股骨颈时如果出现内收旋转等情况时，对股骨干的复位会造成严重影响。因此本例采用先复位股骨中段及远端以及髌骨，使股骨中远端整体稳定恢复，再复位股骨颈骨折，此处理顺序在无牵引床下实施该手术较为顺利。
股骨干合并同侧股骨颈骨折主要的并发症包括股骨颈骨折不愈合、股骨头坏死、髋内翻畸形、股骨干骨折不愈合、畸形愈合，后期予以随访将继续反馈该病例。
骨科同仁需提高对股骨干合并同侧股骨颈骨折风险意识，降低股骨颈骨折以及远端骨折漏诊概率，依据骨折类型选择合适内固定系统，从而整体提高该类骨折的治疗效果。
病例提供：冯博学（医院）
文字图片编辑：李康
内容校审：刘京升
长按