肱骨远端骨折是临床中非常常见的骨折，而且其发病率还在逐年上升，占全身骨折的2%，肱骨骨折的33%。肘关节是最复杂的关节之一，包括肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节，肱骨远端发生骨折会使肘关节的活动度减少50%，上肢功能减少80%。下面就医院创伤骨科毕龙教授团队如何处理这个肱骨远端骨折的病例。
病例简介
患者男，35岁，无其他基础疾患。
主因摔伤致左肘部肿痛、活动受限8小时入院。
查体：左上肢肘功能位支具制动状态，打开见肘部肿胀明显，皮肤张力高。
左肘部压痛、叩击痛阳性，可见骨擦感及异常活动。
左肘关节活动受限，肩、腕及各指活动未见异常。
桡动脉搏动可，末梢血运及感觉未见明显异常。
X线示：左肱骨远端粉碎骨折。
01
术前资料
术前正侧位X线片
掌侧观
背侧观
外侧观
内侧观
02
诊断
AO分型：13-B3型(内侧髁完整的关节内粉碎骨折)
03
围手术期计划
消肿治疗：抬高患肢、局部冷敷、适当进行腕及各指屈伸活动
局部制动：患肢肘关节功能位支具制动保护
消炎镇痛：应用非甾体类抗炎药
手术时机：关节内骨折应尽早安排处置
拟行手术方案1
掌侧入路优点：直接显露滑车骨折块，方便复位及固定；局限：显露复杂，外上髁骨块无法直视下固定。
拟行手术方案2
背侧入路优点：显露充分，可以从容处理所有骨折块；局限：需要尺骨截骨，对后侧结构及稳定性损伤大。
拟行手术方案3
外侧入路优点：对软组织结构破坏小；局限：对中间部位骨块显露有限。
本病例外上髁已经骨折，可直接将其向外侧翻转，增加显露范围。
肘关节外侧Kaplan入路：可以显露比较清楚，注意桡神经的位置
拟行手术方案4
内侧入路优点：对软组织结构破坏小；局限：对中间部位骨块显露有限。
为便于显露内侧滑车骨块，可以辅助内上髁截骨入路，主要目的是减少对软组织的剥离，增加显露范围，白线所示为截骨线。
拟行手术方案5
内外侧联合入路优点：对软组织结构破坏大;局限：对中间部位骨块依然显露有限。
04
手术过程
本病例选择背侧入路：充分显露掌、背侧骨折块
保护尺神经，尺骨鹰嘴截骨，充分显露骨折部分；
髁间骨块游离，直视下复位、固定，原位保留两侧髁上骨块，方便最终固定；
将髁间骨块与内上髁使用空心钉固定；
将外上髁骨块翻转包裹髁间骨块，使用外侧保护钢板固定。
确认螺钉长度及关节面平整后，使用克氏针、张力带固定截骨尺骨鹰嘴。
术后X线片
术后三维CT
05
术后处理
给予消炎、消肿治疗；
非甾体类抗炎药积极预防骨化性肌炎；
术后第二天在肘关节带铰链支具保护下进行无负重功能锻炼。
06
小结
1.肱骨远端骨折的评估注意排除开放伤、血管、神经伤、掌侧筋膜间室综合征等。
2.关节内骨折的处理时，需选择好合适手术入路及做好术前计划，保护好尺神经、桡动脉等，充分显露并解剖复位关节内骨块，恢复前倾角、肱尺及肱桡关系等。
3.可以将髁间截骨游离固定，但一定要保留两侧髁上骨块实现坚强固定，避免畸形愈合。
4.鹰嘴截骨尽量远离关节面，固定时不建议使用钢板，使用张力带固定可以早期屈伸活动。
5.关节内骨折坚强固定，早期活动，同时应预防异位骨化。
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来源：中华骨伤论坛作者：毕龙
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