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鼻整形术是亚洲人最常见的面部整形术之一。同西方人相比，尽管手术原则和目标相似，但实际操作大不相同。亚洲人鼻部解剖特征和美学标准不同，相应手术方法也独一无二。亚洲人鼻整形术有别于高加索人种的特殊性。
在多数西方鼻整形教材中，驼峰鼻手术通常视为降低术，也被认为是鼻降低整形术。一般来说，驼峰鼻手术的目标是尽量降低鼻背，处理开放的顶板，达到自然的鼻部轮廓。尽管有的亚洲人驼峰鼻较大，但多数亚洲人与西方人不同，表现在驼峰的尺寸不大，鼻背相对较低，鼻尖突出度或旋转度不足。自然，矫正亚洲人驼峰鼻在理念和技术上都有明显的不同。
当驼峰较小或另外需要鼻背和鼻尖充填时，经常将驼峰去除的量最小化，有时甚至不实施驼峰去除。处理亚洲人驼峰鼻时，用“轮廓成形术”（profloplasty）代替“鼻缩小术”（reductionrhinoplasty）或许最为恰当。
求美者评估术前设计的关键是确定理想的鼻部轮廓，这在某些方面与隆鼻操作有些相似。此处有两个重点。第一，确定鼻根点的水平线和高度。鼻根点水平，即鼻起点。我们一贯强调，人种不同，鼻起点也不同。传统认为，高加索人的理想鼻起点是重睑皱褶水平，亚洲人则为瞳孔正中线水平。然而，目前对亚洲人有抬高鼻起点的趋势。针对求美者个体情况，鼻起点应介于重脸皱褶与瞳孔正中线之间（图5.1）。鼻根高度通常由鼻额角来确定。亚洲人鼻额角，在男性为°左右，女性则为°左右。
图5.1亚洲人鼻起点。亚洲人鼻起点或鼻根点水平在重睑皱褶线和瞳孔正中线之间
随后，参考鼻尖突出度和旋转度（鼻唇角）确定预期的鼻尖形态。自鼻根至鼻尖画线确定理想的鼻部轮廓，去除驼峰和/或必要时充填鼻背。
其他需要考虑的内容包括：皮肤厚度，驼峰性质，歪鼻程度以及鼻骨长度。通过仔细视诊、触诊来评估鼻部驼峰的情况。
驼峰可以广泛的，也可以局限的。通常广泛的驼峰由骨性和软骨性成分组成，而局限性驼峰则是由鼻骨和/或上外侧软骨突出所致。假性驼峰是一种鼻缝点看似较高的错觉（类似于驼峰鼻），由鼻根点较深和/或近鼻尖上区处下鼻拱扁平所致（图5.2）。处理策略应该是强调恢复鼻部支撑，用充填替代切除。
图5.2假性驼峰。该求美者近鼻尖上区处下鼻拱扁平，鼻背凸出，类似驼峰鼻
评估驼峰鼻求美者时，我们通常强调鼻部轮廓或侧面观情况。然而，正面观也有显著的特征，为了达到良好的术后效果我们不得不正视它、矫正它，毕竟该视角是最重要的视角。正面观驼峰特征包括：眉一鼻尖美学线不自然（如过窄、过宽、中断等），驼峰区域反光，皮肤薄且经常充血或皮肤颜色改变。正面观获得自然的眉一鼻尖美学线与侧面观获得理想的鼻部轮廓同样重要。
手术技术
再次强调，亚洲人的驼峰去除手术技术与西方人在操作上并无本质的不同。然而，亚洲人驼峰鼻处理的关键是决策，确定是缩小、充填还是重新布局。
解剖分析与临床应用鼻背皮肤在鼻根处最厚，在鼻缝点区域最薄（图5.3）并形成轻微而自然的凸度。与此鼻背解剖特征相关的临床应用有两个：第一，分离鼻缝点区或驼峰附近时，弯曲的骨膜剥离子使用起来比较方便；第二，去除驼峰后，如果出现平坦的鼻背，即意味着切除过度。
图5.3鼻背皮肤厚度。鼻根最厚，鼻缝点最薄，在鼻缝点区形成轻微自然的凸度
实施驼峰去除术时，另一个需要理解的重点是骨软骨拱的鼻缝点区的解剖，其上是广泛交叠的鼻骨，其下是鼻中隔和上外侧软骨（ULC）（图5.4a）。通常，去除骨性驼峰，显露其下方的软骨就够了。从骨软骨重叠区的头端至尾端，鼻中隔鼻背端的外形及其与ULC的关系逐渐发生变化，由大的“T”形变成“Y”形，再成为“I”形（图5.4b）。实施驼峰去除术时，切除鼻中隔鼻背部会破坏这种自然的解剖结构。依据该处的自然厚度进行修复重建，能预防美学和功能性并发症，如倒V形畸形和鼻塞。
图5.4骨性鼻背与软骨性鼻背的关系。（a）在鼻缝点区域，上方的鼻骨与下方的鼻中隔和上外侧软骨广泛交叠。（b）自骨联合向尾侧推移，鼻中隔形状渐渐变化，由“T”形到“Y”形，再到“1”形
手术入路：开放式入路与闭合式入路无论闭合式入路或开放式入路，都同样能够完成鼻驼峰去除术。因此，通常依据相应鼻背和鼻尖手术的需要来选择手术入路。对于除了充填（如撑开移植物）外不需要其他鼻背操作和仅需少量鼻尖操作的局限性驼峰。对鼻背操作，优先选用单侧或双侧软骨间切口，联合部分贯通或半贯通切口；对鼻尖操作，则采用单独的软骨下缘切口。
驼峰广泛，需要切除鼻背中隔软骨的求美者，伴有相应鼻部畸形如不对称或鼻偏斜，需要进行的鼻尖部操作较多。对于这种求美者，大多需要采用开放式入路。尽管这些情况能够通过鼻内切口解决，但仍倾向于开放式入路。因为开放入路视野清晰，放置和缝合移植物时求美者感到舒适，能确保达到比较稳定可靠的手术效果。只要贯彻基本的缝合原则，开放式入路的部分缺点（如鼻小柱可视瘢痕）即可降到最低限度。
分离与切取鼻中隔软骨不管采用何种入路，应在软骨膜上和黏膜下平面将组织分离提起。显露鼻中隔前角，从而显露整个鼻背区域。
鼻中隔偏曲明显或需要采集软骨时，应先实施鼻中隔成形术。通常在鼻中隔软骨采集后，鼻背侧、尾侧都应保留10mm的软骨。计划大量去除驼峰时，应保留更多的鼻中隔软骨，或者先行驼峰去除然后再采集。
手术顺序与鼻尖整形术在鼻背操作之前，我们通常先进行鼻尖手术，完成约90%预期的鼻尖塑形工作（包括突出度、旋转度的调整和鼻尖重现）。鼻背工作完成后，进行最后的微调。著者应用这种顺序，经常能最大限度地减少或者避免鼻背降低术。偶尔会发生这种糟糕尴尬的情况：为了达到预期的鼻背高度，在鼻背降低术后又需再次进行鼻背充填。简言之，对于鼻部支撑薄弱、突出度与旋转度不足的典型的亚洲求美者，通常采用两步法操作。第一步是鼻尖的稳定性，也是亚洲人鼻尖整形的关键步骤。目的是建立一个坚固的底座，为进一步的移植物充填奠定基础。鼻尖的稳定能通过鼻小柱支撑移植物或鼻中隔延伸移植物来实现。二者中，鼻中隔延伸移植物功能最为强大，对鼻尖支撑非常薄弱并且需要鼻尖突出度实质性提升的求美者效果可靠，能够在改善突出度的同时控制旋转度。第二步是对鼻尖进行精雕，应用不同的移植物的缝合操作来到达预期的效果（图5.5）。外置移植物，如帽状移植物或盾状移植物是主要的手段。
图5.5鼻尖手术。鼻尖支撑不足的亚洲人鼻尖整形术常规步骤。鼻尖支撑的恢复通过（a）应用鼻中隔延伸移植物，再经（b）额外的盖板鼻尖移植物精细雕刻来实现
亚洲人大驼峰鼻降低术降低驼峰有很多手术方法，包括整块切除、分段切除和Skoog鼻背切除术。经典的“组合式驼峰整块去除术”是将驼峰的各区域（鼻骨、鼻中隔、双侧上外侧软骨）一起移除（整块），留下开放的顶板。这种方法通常应用于广泛的骨软骨性驼峰鼻，西方人常见。简而言之，在鼻背骨一软骨交界处，用15号手术刀片水平沿着切除平面向头侧推进，切入驼峰的软骨部分，横断上外侧软骨和软骨性鼻中隔，保持其与鼻骨连接。在软骨段下方置入10mmRubin骨凿沿设计的平面切除鼻背骨，整块移除全部骨软骨性驼峰。仔细触诊鼻背，谨慎锉平骨面，修剪软骨。
在分段驼峰去除术中，依次切除驼峰各段，精准操作并保护鼻黏膜。在驼峰去除之前，将上外侧软骨自鼻中隔分离。适当切除鼻中隔，然后去除骨性驼峰（图5.6）。最后，修剪上外侧软骨，将其置于鼻中隔之上，或用作自体撑开移植物撑开皮瓣（图5.7）。
图5.6驼峰分段去除术1。（a）显露驼峰。（b）将上外侧软骨自鼻中隔分离。（c）用15号刀片切除软骨性驼峰。（d）用Rubin骨凿切除骨性驼峰
图5.7驼峰分段去除术2。上外侧软骨可以（a）用剪刀修剪或（b，c）用作自体撑开移植物
鼻内或经皮外侧截骨术适用于那些顶板开放畸形，鼻背宽大，或伴有鼻偏曲的求美者。
支撑移植物对那些在鼻缝点区切除了大部分鼻中隔的求美者，支撑移植物最好双侧放置（图5.8）。
驼峰去除术后置入支撑移植物的原因如下：
1.为了支持并再次加强鼻缝点（基石区），防止倒“V”形畸形。这对鼻骨较短的求美者尤其重要。鼻骨短意味着上外侧软骨与鼻骨之间的连接也短，去除驼峰后这种连接经常破坏，导致中鼻拱坍塌。
2.为了控制中鼻拱宽度，形成流畅的眉一鼻尖美容线。鼻中隔越靠近鼻背越厚，切除较厚的鼻中隔会导致中鼻拱缩窄。
3.为了防止鼻塞。这是中鼻拱狭窄的功能性结果，由内鼻阀狭窄所导致。
4.矫正中鼻拱歪曲或不对称（如需要）。
5.没有关于软骨切除量和应用撑开移植物的研究；但当对术后效果没把握时，推荐应用支撑移植物。
图5.8驼峰去除术后于鼻中隔双侧放置支撑移植物
亚洲人小驼峰鼻的保守驼峰去除术因为多数亚洲人的驼峰相对较小，组合式驼峰去除术未必是一个合适的方法。通常单纯的锉骨配合鼻中隔软骨轻微修剪就足够了，能达到预期鼻背高度，或者形成鼻背平台为进一步隆鼻做准备。用小而直的骨凿代替大的Rubin骨凿，继而在直视下用小锉刀或小钻头锉骨。骨性驼峰去除后，其下交叠的软骨性鼻拱会显露出来，随后对其进行精准的部分切除（图5.9）。作者们应用所谓“保守”驼峰去除术的方法，其过程适用于多数小的、孤立的亚洲人驼峰鼻。在驼峰上和/或下用盖板移植物填充相应鼻背，并结合鼻尖手术，使得保守驼峰去除术应用频繁。
图5.9亚洲人小驼峰鼻保守驼峰去除术。（a）驼峰视野。（b，c）用骨凿或骨锉切除骨性驼峰、骨性驼峰、暴露鼻缝点交叠的软骨性鼻拱。（d）软骨性驼峰去除（鼻中隔和上外侧软骨）
尽管在鼻缝点鼻骨底面能看到交叠的上外侧软骨，但顶板开放畸形还是比较少见的，也就不需要进行外侧截骨术。鼻基底宽大能够通过随后的鼻背充填来弥补，这也是外侧截骨术不常应用的另一个原因。尽量少切除软骨性驼峰能降低对撑开移植物的需求，同时也很少损伤鼻黏膜。这在应用异体内置物充填鼻背时，能降低感染的风险。
当预期的鼻背高度超过驼峰高度时，有两个选择：不管它；或者在其上实施充填。更喜欢在实施充填之前去除驼峰，使鼻背变得平直、流畅。此时，驼峰去除量由鼻背充填所用材料类型而定。使用硅胶材料时，鼻缝点区的底面应予以刻掉，以掩饰较小的遗留凸度。使用其他材料，如软骨、膨体聚四氟乙烯（ePTFE）和异体筋膜时，就要完全去除驼峰。因为，均匀一致的充填能减少鼻背不规则及遗留凸度的机会。
最后的微调：鼻背充填与鼻尖细化通过鼻背充填能获得理想的鼻背高度，并弥补任何残留的不规则部分，有鼻根充填和鼻根鼻背充填两种形式（图5.10）。后者的优点在于在皮肤较薄的鼻缝点区能形成光滑无间隙的过渡。戴湿手套仔细触诊，对于检查驼峰去除术后的不规则非常重要。塑造鼻部和谐美观的最后步骤是鼻尖细化。为了和谐的鼻子与良好的面部保持平衡，建议对颏部退缩的求美者实施颏成形术。
技术要点1.分段驼峰去除适用于大而广泛的驼峰鼻。依次去除驼峰各段，仔细操作，并保护鼻黏膜和上外侧软骨。
2.保守驼峰去除适用于多数小而孤立的亚洲人驼峰鼻，通常伴随驼峰上和/或下的鼻背充填，并辅以鼻尖手术。
3.驼峰去除术后实施鼻背充填时，鼻根和鼻背联合充填有利于在皮肤较薄的鼻缝点区形成光滑无间隙的过渡。
4.应用软组织或夹挤过的软骨充填鼻根，因为固体软骨充填此处易于显形。
5.当术中对手术效果没把握时，应使用撑开移植物或皮瓣，以减少倒“V”形畸形的发生。
并发症及其处理倒“V”形畸形
导致倒“V”形畸形的原因包括：中鼻拱塌陷，骨性开放性顶板缝合失败以及上外侧软骨自鼻骨滑脱。尽管这种情形在小驼峰的亚洲人并不常见，但在鼻骨短的求美者容易发生。鼻骨短意味着软骨性骨拱和鼻骨之间的交叠较短，这些连接在去除驼峰时被一并切断。为防止中鼻拱塌陷及随之而来的倒“V”形畸形，可应用撑开移植物、捆绑式缝合，以及掩饰性盖板移植物。
功能性问题（内鼻阀塌陷）
西方文献经常强调驼峰鼻切除术后保护内鼻阀。鼻背降低术本身会导致内鼻阀狭窄。另外，鼻外侧截骨术和闭合顶板开放畸形的鼻外侧壁骨折，都使上外侧软骨相应地塌向内侧，导致内鼻阀塌陷，引起明显的鼻塞。在去除驼峰的情况下，保护并重建中鼻拱和内鼻阀的技术包括：应用经典的撑开移植物，“下推”技术，撑开移植物，或自体撑开皮瓣。因为亚洲人鼻部皮肤和软组织罩较厚，内鼻阀角宽大，哪怕是在鼻外侧壁向内塌陷之后，由内鼻阀塌陷引起的鼻塞也很少发生。先前的研究表明，亚洲驼峰鼻求美者经历鼻骨外侧截骨术后无鼻塞发生，不管是否应用撑开移植物。
凸痕残留
凸痕残留的原因包括驼峰去除过于保守，鼻背充填不足或鼻根置入物再次吸收，以及鼻尖低垂。驼峰去除量估计不足，加上手术过程中一步或多步操作失误，会导致真正的驼峰残留。“反正鼻背需要填充，驼峰就尽量少去点”
的想法，也会导致驼峰去除不足。
鼻背不平整畸形
长期随访发现，鼻背，特别是皮肤较薄的鼻缝点区，容易出现不平整畸形。明显的鼻背不平整畸形是再次鼻整形术的常见原因。亚洲人鼻背皮肤相对较厚，加之驼峰去除术后即刻进行鼻背充填，有助于减少此类畸形的发生。皮肤复位后必需仔细触诊，以验证鼻背是否光滑。鼻背连续性充填（从鼻根到鼻尖上区）能减少这种问题。整块软骨置入后容易显形，在鼻根充填时应尽量避免使用。作者喜欢使用软组织移植材料，如筋膜（自体或异体）或CPTFE。当需要的充填量较大时，就在软组织移植物下方置入夹挤过的软骨。
实际案例案例1
35岁女性驼峰鼻求美者（图5.11）。鼻部特征为鼻根较低，中度驼峰，轻微鼻尖突出度不足，皮肤厚度中等。手术操作如下：
1.开放式入路。
2.行鼻中隔成形术并切取鼻中隔软骨。
3.应用鼻小柱支撑和帽状移植物进行鼻尖整形。
4.用骨锉将骨一软骨性驼峰整块切除（保守法）。
5.用夹挤过的鼻中隔软骨充填鼻根。术后1年照片显示，正面观可见眉一鼻尖美学线改善；侧面和斜面观显示鼻部轮廓均衡，鼻背流畅，鼻尖突出度和旋转度提升。
图5.11案例1。（a～c）35岁女性求美者，术前面部照片显示鼻根较低，中度驼峰，轻微鼻尖突出度不足，皮肤厚度中等。（d-f）术后1年面部照片显示鼻根和鼻尖隆起，鼻部轮廓均衡
案例2
23岁女性求美者，纠结于鼻部美容问题（图5.12），要求去除驼峰鼻。鼻部分析显示，驼峰广泛，鼻尖较低，鼻尖肥大伴轻微低垂，皮肤厚度中等。
手术方法如下：
1.经改良Killian切口切取鼻中隔软骨。
2.采用开放式入路，掀起皮瓣，自鼻中隔分离上外侧软骨。
3.分段驼峰去除术：用15号手术刀片去除鼻背软骨性驼峰，用Rubin骨凿/骨锉去除突出的骨性驼峰，用剪刀修剪上外侧软骨。
4.双侧撑开移植物矫正鼻背偏斜，控制鼻背宽度。
图5.12案例2。（a-c）术前面部照片，示23岁女性求美者，驼峰广泛，轻微鼻尖肥大，鼻尖突出度不足，皮肤厚度中等。（d-f）术后1年，面部照片显示驼峰去除，鼻尖细化，鼻部轮廓均衡。正面观显示鼻背直，宽度适合，眉一鼻尖美学线流畅
图5.12（续）（g）手术过程图解
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