目的
医院，创伤外科医生可能是最先接触面部创伤患者的人。作为初步评估的一部分，他们将确保呼吸道安全，控制出血，并排除有生命危险的伤害。初步评估的目的是保持颈椎固定并确保及时干预以排除CSIs。医院和门诊中，口腔颌面外科医生可能是第一个明确诊断面部骨折患者的医生，因此，他们需要充分了解CSIs相关损伤以及颈椎评估方案。下颌骨骨折患者并发CSIs的发生率通常为1~7%。然而，在一项对多万名创伤患者的研究中，Mulligan和Mahabir报告说，单纯下颌骨骨折患者的CSIs发病率为5.1%，下颌骨骨折合并面部骨折患者的CSIs发病率为9.1%。机动车碰撞（MVCs）被认为是颅颌面骨折（CMF）和CSIs同时发生的主要原因。下颌骨骨折部位和损伤原因对CSIs的影响尚不清楚。虽然改善汽车安全性（安全带、安全玻璃、可折叠的车身外部配件），严格的禁止酒驾、需佩戴安全带、限制时速等立法改善了MVCs的生存率，但是目前仍不清楚这些对于面部骨折相关的CSIs发病率是否有影响。本研究目的是确定下颌骨骨折患者CSIs的发生率和危险因素。由于MVCs的生存率增加和影像学技术（CT和MRI）的改进，我们假设与下颌骨骨折相关的CSIs发生率将高于以往的报道。此外，我们还假设最易发生CSIs的下颌骨骨折部位是骨联合或副联合及髁突单位（RCU）。本研究的具体目标：1）医院（MGH）下颌骨骨折病人的CSIs发病率；2）计算下颌骨骨折部位与CSIs之间的联系；3）估计下颌骨骨折合并面中部骨折病人的CSIs发病率；4）记录最常见的致死损伤；5）报告下颌骨骨折合并CSIs患者的损伤原因。方法
研究设计和变量这是一项回顾性队列研究，医院年6月1日至年6月30日期间接受评估和治疗的所有下颌骨骨折和/或颈椎骨折或韧带损伤患者。医院医院，拥有美国外科医师协会认证的一级创伤中心。该研究获得了机构审查委员会的批准（协议编号P）。患者诊断标准根据国际疾病分类定义，包括第九次修订（至年），代码.0至.99、.0至.18、.00至.19、.0、.0至.9、.0至，以及第十次修订（至年），代码S02至S02.04、S02.6至S.9、S07、S12至S19。这些编码对应涉及颅骨、鼻骨、眼眶、颧骨、上颌骨、下颌骨和CSIs的骨折。如果患者年龄在18岁或以上，有完整的医疗记录，包括住院和门诊病历以及完整的影像学资料，则纳入研究对象。排除标准是没有任何下颌骨骨折和/或没有临床或影像学数据支持符合诊断标准的颅脑损伤。主要预测变量是下颌骨骨折的位置（骨联合或副联合、体、RCU或角）。主要的结果变量是CSIs和死亡。其他预测变量包括人口统计数据（年龄、性别、饮酒和吸*），损伤严重程度评分（ISS），格拉斯哥昏迷评分（GCS），其他颅颌面骨折，颅颌面以外的损伤（颅内出血、肢体、胸部、骨盆或腹部），病因（跌倒、MVC、自行车事故、攻击、枪伤、行人被机动车撞伤、或运动损伤）。我们回顾了纳入病历的人口学特征和损伤相关数据（涉及的骨骼、损伤机制、包括ISS在内的相关损伤以及临床表现）。根据普通X线片（全景或标准下颌序列）和/或CT扫描结果对下颌骨骨折部位进行分类。其定位如下：1）犬齿间的副联合或联合区；2）体，从犬齿到第二磨牙；3）角，第三磨牙到下颌角；4）RCU，包括冠状突和下颌骨近端部分。其他颅颌面骨折和部位也能在影像学上得到证实。相关损伤分为6类：1）颅内出血，包括血肿和挫伤；2）四肢；3）胸部包括胸、肺、胸椎损伤；4）骨盆包括腰椎损伤；5）腹部包括肾、脾、肝损伤；6）眼睛和/或眼球损伤。颈椎损伤排除方案医院的成人创伤患者CSI的排除方案如下：1）患者神志清醒，无神经系统损伤，不伴有可以转移注意力的其他损伤，临床无需影像学检查即可排除。他们必须能够参加全面的颈椎临床检查，在检查中，他们在触诊、颈部旋转或轴向负荷时没有疼痛或颈椎压痛，并且没有运动限制。2）怀疑患有CSI的病人，如有任何神经学上的发现或可以转移注意力的其他损伤，应接受颈椎CT扫描和颈椎临床综合检查。通常情况下，外伤主治医师诊断临床检查呈阴性，急诊放射科主治医师诊断CT扫描结果正常，颈椎损伤即可排除。3）不能参加颈椎综合临床检查的患者，须接受颈椎CT扫描。通常情况下，在CT扫描结果完全正常的情况下，创伤外科医生会取下颈圈，并在患者能够参与时完成颈椎的全面临床检查。在CT发现异常的情况下，根据情况行MRI检查（例如，简单的脊柱骨折可能无需进一步检查，而关键部位的骨折或脱位则需要MRI扫描）。类似地，即使CT扫描结果正常，伴有可引起CSIs的周围神经功能障碍患者也需要行MRI检查。CT扫描在通用电气（GeneralElectric）Lightspeed64扫描仪（Fairfield，CT）和西门子（Siemens）Somatom力扫描仪（Erlangen，德国）上进行。颅颌面骨折和颈椎扫描分别在两台机器上由0.mm和2.5mm断层组成。MRI扫描采用通用电气1.5T核磁共振扫描仪，切片厚度为3mm。数据分析统计分析采用JMPPro软件（北卡罗来纳州凯里市SAS研究所13.0版）。采用Shapiro-Wilk检验对连续变量进行正态分布分析，并与Mann-Whitney检验的分类变量进行比较。分类变量的单因素分析采用卡方检验。多因素分析采用Logistic回归分析。为了评估CSIs的独立危险因素，我们构建了一个多变量模型，选择了在单变量模型中具有显著统计学意义的变量，以及那些P=0.05，但在临床上相关或有统计学意义的变量。最终的多变量模型包括年龄、性别、ISS、GCS评分这些人口统计学特征（表1）。在单变量分析中，RCU部位和合并其他面中部骨折的下颌骨骨折与CSIs显著相关，因此列入表2和表3。从相关损伤（表4）中，我们对所有相关损伤进行了多变量比较。在这个多变量模型中，颅内出血和胸部损伤是CSIs的独立危险因素，因此纳入最终多变量模型中。MVC是唯一在统计学上与CSIs相关的病因，纳入最终的多变量模型中。数据以平均数（范围）或数字（百分比）表示。在所有分析中，P0.05被认为具有统计学意义。结果
在本研究期间，MGH创伤登记表共有23,名病人因不同的诊断被登记在册（图1）：其中CMF骨折例（17%），CSIs例（7.8%）。下颌骨骨折例（22%），面中部骨折例（71%），下颌骨骨折合并面部骨折例（6.9%）。因此下颌骨骨折总数例，其中大多数（例）是门诊病人（经颈椎排除方案评估后），其余人入院治疗。下颌骨骨折患者CSIs的总发生率为4.4%（50/），其中门诊患者为0%，住院患者为10%（50/）。我们集中分析了那些住院的病人。下颌骨骨折伴或不伴CSIs患者的平均年龄及性别分布无显著性差异（表1）。所有下颌骨骨折患者的ISS评分平均为14.5（范围1~75），其中CSIs患者为25.9（95%可信区间[CI]，22.6~29），无CSIs患者为13.2（95%CI，12.3~14.3）（P0.）。发生CSIs的患者与未发生CSIs的患者之间的种族、血酒精升高水平或药物试验阳性率均无显著差异。在50例下颌骨骨折伴发CSI患者中，单纯颈椎骨折29例（58%），无骨折的韧带损伤7例（14%），两者兼有14例（28%）（图2）。表2显示了骨折部位发生的频率和结果。RCU骨折的患者（n=）发生CSIs的风险显著高于其他骨折的患者（OR2.1，P=0.）。骨联合或副联合骨折的患者（OR0.5，95%CI0.2-0.6，P=0.），角骨折的患者（OR0.4,95%CI0.2-0.9,P=0.）发生CSIs的风险显著低于其他患者。在单因素分析中，下颌骨骨折合并面中部骨折与单纯下颌骨骨折相比，患CSIs的风险显著增加（OR1.8,95%CI1.1-3.4,P=0.）（表3）。此外，入院与CSIs显著相关（P0.）。在单因素分析中，与无相关损伤的患者相比，颅内出血（n=，OR4.7，95%CI2.6-8.6，P0.）、四肢损伤（n=，OR3.1，95%CI1.7-5.6，P0.）和胸部损伤（n=，OR6.8，95%CI3.7-12.7，P0.）并发CSIs的风险最高（表4）。然后，我们用多变量模型分析了所有具有统计学意义的相关损伤。只有颅内出血（50例中29例，OR4.5，95%CI2.2-9.2，P0.）和胸部损伤（50例中30例，OR7.4，95%CI3.3-16.7，P0.）是CSIs的独立危险因素。因此，在最后的回归分析中只纳入这些损伤。受攻击（n=）、跌倒（n=）和MVCs（n=77）是最常见的引起损伤的机制（表5）。与其他损伤原因相比，MVCs患者患CSIs风险更高（OR2.6,95%CI1.4-5.1,P=0.）。下颌骨骨折住院患者的死亡率为5.7%（例中28例），下颌骨骨折合并CSIs患者死亡率16%，未发生CSIs患者死亡率4.5%（OR4.0,95%CI1.7-9.7,P=0.）。在最终多变量模型中，只有RCU骨折（OR2.4，95%CI1.1-5.6，P=0.）和胸部损伤（OR3.7，95%CI1.1-5.6，P=0.）是CSIs的独立危险因素（图3）。ISS的OR值为14，但没有统计学意义。讨论：
本研究的目的是：1）评估医院下颌骨骨折患者中CSIs的发生率；2）确定与CSIs发生密切相关的下颌骨骨折部位；3）评估下颌骨骨折合并任何面部骨折患者的CSIs发生率；4）记录最常见的相关损伤和死亡；5）报告导致下颌骨骨折伴发CSIs患者损伤的原因。由于MVCs的总体存活率更高，以及CT和MRI扫描等改进的成像技术，我们假设CSIs的发生率将高于以往的报道。本研究结果显示，CSIs的总体发病率在之前报道的范围内；因此，我们无法证实这个假设。然而，住院患者中CSIs的发生率确实比之前报道的要高。这可能是由于住院患者损伤程度更严重以及采用影像学技术更好的完善了CSIs的诊断。此外，我们推测RCU和骨联合或副联合的骨折部位可能是并发CSIs的重要危险因素。RCU骨折被证实是一个独立的危险因素，但令我们惊讶的是，骨联合或副联合骨折患者中，CSIs的发生率较低。我们假设整个RCU相对于颌骨和颅底的其余部分来说是一个薄弱的区域，容易受到压缩力或屈伸损伤而骨折。根据损伤力的机制和方向不同，这些骨折有时可合并发生，如单纯性RCU骨折、单纯性髁下骨折、单纯性颅底骨折或CSIs。其中，单纯髁下骨折与CSIs发生无相关性，这一发现与其他文献中的研究结果一致。下颌骨骨折与CSIs的关系虽然不显而易见，但却是众所周知的。由于存在无法识别的CSIs，尽快识别CSI是至关重要的，以便早期稳定、安全运输和摄取影像来确定最终的诊断。创伤团队和口腔颌面外科治疗医生有责任记录或排除CSIs并制定合适的方案来处理患者的面部骨折。为此，已经制定了相关的临床指南。在以前的报道中，CSIs的发生率从1%到7%不等。大多数文献报道下颌骨骨折，但没有记录具体的骨折部位。然而，骨折部位是重要的，因为它们反映了病因、患者年龄和损伤力。在我们的研究中，RCU骨折在多变量模型中被确认为CSIs的独立危险因素，而骨联合或副联合骨折和体骨折则不是。Chu等在年报道，只有下颌骨体部与CSIs显著相关。在其他报道中，下颌骨体骨折与CSIs无关。这些研究中的结果未在多变量模型中得到证实。麻省总院CSI创伤服务方案包括CT和MRI。在本研究中，50例下颌骨骨折合并CSIs患者中，有7例（14%）CT扫描结果无颈椎骨折，但经MRI证实存在韧带损伤。Reich等人在年发表的一篇题为《颌面部创伤-低估颈椎损伤》的文章中，将CT扫描作为他们的标准成像技术。他们对其他损伤或病变进行了额外的MRI扫描（50名患者中的5名），发现5名患者中有2名存在韧带损伤。据我们所知，我们的研究是英文文献中最早常规使用MRI来捕捉与面部创伤相关韧带损伤的研究之一。本研究的结果（CT扫描结果阴性的下颌骨骨折合并CSIs患者中，14%在MRI上有韧带损伤）与新英格兰多中心研究结果一致（CT扫描结果阴性的无法评估的或持续性颈椎后疼痛的患者中，16.6%有韧带损伤）。采取之前提到的方案，与下颌骨骨折相关的CSIs总发生率为4.4%。这一发现与之前报道的研究结果一致，但并不支持我们关于CSIs发病率上升的假设。然而，当我们分析下颌骨骨折的住院患者时，并发CSIs的发生率为10%。这个结果支持了我们的假说。我们分析了下颌骨骨折住院患者的资料，以评估更高的风险。在单因素分析中，MVCs和各种非颅颌面损伤与CSIs相关（表5）。Chu等人使用单变量模型报告了下颌骨骨折合并CSIs的危险因素，他们同样表明胸部损伤、低GCS评分和MVCs与CSIs显著相关。此外，我们还建立了一个多变量模型，表明RCU骨折和胸部损伤是CSIs的独立危险因素。在这个模型中，我们包含了人口统计学特征年龄、性别、ISS和GCS评分。我们还包括了RCU，下颌骨骨折合并面部骨折，颅内出血，胸部损伤，MVC，如“患者和方法”部分所述。本研究的局限性应予以考虑，并可能影响研究结果对一般创伤人群的适用性。这是一项回顾性研究，因此，数据不完整的患者被排除在外，这可能会影响结果的准确性。十年范围的大样本可能弥补了这一限制。患者的长期最终结果并不是本研究的主题，但若在未来的前瞻性研究中观察这些结果将有意义。我们的目的是记录CSIs，因为这些损伤会影响患者面部骨折的立即处理和最终治疗的时间。显然，由于脊柱潜在的不稳定性及其对面部骨折治疗的影响，韧带损伤的识别和骨折的识别同样重要。在这项研究中，我们没有纳入无下颌骨骨折的面部骨折患者的数据。面部骨折患者CSIs的危险因素是我们小组正在进行的另一项研究的主题，并将在稍后报导。该研究的优势在于这是一个由美国外科医师协会认证的I级创伤中心进行的单一机构分析。因此，医院登记中心准确地记录了损伤和管理的实时数据。结论
本研究的结果表明，下颌骨骨折的CSIs发生率与骨折的具体部位、相关的面中部损伤、住院的必要性和病因有关。创伤性下颌骨骨折合并CSIs患者的死亡率是无CSIs患者的4倍。胸部损伤和RCU骨折部位是并发CSIs的独立危险因素。点评
众所周知，下颌骨骨折患者同时存在颈椎损伤（CSIs）的风险。本研究的目的是确定这些患者中CSIs的发生率和危险因素。研究对年6月1日至年6月30日期间下颌骨骨折的成人创伤患者进行了回顾性队列研究。患者根据医院的创伤定义，如果他们遭受了下颌骨骨折以及CT或磁共振成像有颈椎损伤的，则纳入研究对象。研究主要的预测变量为下颌骨骨折部位，主要的结果变量为CSIs的发生和死亡。其他变量为人口统计学特征（年龄、性别、饮酒和药物），损伤严重程度评分，格拉斯哥昏迷指数，颅颌面损伤，以及导致损伤的原因。数据分析包括多变量模型的单变量相关构建分析，从而确定CSIs的独立危险因素。在医院创伤登记表的23个患者中，颅颌面骨折例（17%），CSIs例（7.7%）。下颌骨骨折患者整体队列中CSIs的发生率为4.4%（n=），入组患者中发生率为10%（n=）。下颌骨骨折合并CSIs患者的平均年龄为40岁（从19岁至93岁），其中84%为男性。CSIs在有髁突骨折、合并面中部骨折的下颌骨骨折、非颅颌面损伤以及车祸原因的患者中发生率最高。多变量模型中，髁突单位骨折和胸部损伤是CSIs的独立危险因素（P=0.和P=0.）。CSIs患者的死亡率是无CSIs患者的4倍。因此，髁突单位骨折和胸外伤是CSIs的独立危险因素。下颌骨骨折的CSIs发生率与骨折的具体部位、相关的面中部损伤、住院的必要性和病因有关。口腔颌面外科医生应尽早识别CSI，制定合适的治疗方案，积极预防下颌骨骨折患者CSIs的发生。（编译：李怡然，审校：孙宇）原始文献：EsaM.Farkkila,ZacharyS.Peacock,R,etal.RiskFactorsforCervicalSpineInjuryinPatientsWithMandibularFractures.JOralMaxillofacSurg.;77:-.
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点击标题，温故知新
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